Vor vier Jahren, am 18. Februar 2011, legte die Bundesärztekammer eine überarbeitete Fassung ihrer Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung vor. Sie sind nach wie vor aktuell. Würden sie überall beachtet, brauchte sich niemand zu ängstigen, im Sterben mit seinen Schmerzen und seelischen Nöten alleingelassen zu werden, oder zu befürchten, der Sterbeprozess werde mit Hilfe „moderner Medizin“ unnötig herausgezögert. Doch bis dahin ist noch ein langer Weg. Sterben bleibt selbst bei guter Begleitung oft hart, die Pflege belastend. Daraus speist sich die anhaltende Diskussion über aktive Sterbehilfe oder zumindest Beihilfe zur Selbsttötung. Der Wunsch ist in der Bevölkerung weit verbreitet und wird von Teilen der Ärzteschaft unterstützt.
Die Bundesärztekammer spricht in den „Grundsätzen“ die verschiedenen Formen der Sterbehilfe an. Befürwortet wird die passive Sterbehilfe, also das Sterbenlassen, wenn der Patient es so will, auch die Schmerzbekämpfung mit hohen Medikamentengaben, selbst wenn damit im Nebeneffekt das Leben des Patienten verkürzt wird. Eindeutig sprechen sich die „Grundsätze“ gegen die aktive Sterbehilfe aus. Zur Suizidbeihilfe stellen sie hingegen lapidar fest: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe.“ In den „Grundsätzen“ von 2004 hatte es noch geheißen: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos“.
Unethisch und verboten
„Keine ärztliche Aufgabe“?- das klingt, als habe die Ärzteschaft mit Beihilfe zum Suizid, auch dann, wenn sie von einem Arzt geleistet wird, nichts zu tun. Tatsächlich steckt hinter der Formel aber ein schleichender Sinneswandel. Bei der Vorlage der überarbeiteten „Grundsätze“ gestand der damalige Präsident der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe (1940-2011) ein, man habe mit dieser geschickten Formulierung die gegensätzlichen Auffassungen in der Ärzteschaft überbrücken wollen. Eine Kompromissformel also, um weder Zustimmung noch Ablehnung zu dokumentieren.
Bis dahin galt, dass Suizidbeihilfe berufsrechtlich untersagt ist. Der Weltärztebund etwa verurteilte sie mehrfach, brachte sie sogar in Zusammenhang mit der aktiven Sterbehilfe. In seiner Entschließung zur Euthanasie (2002) heißt es: „Ärztliche Hilfe zum Selbstmord ist wie die Euthanasie unethisch und muss von der Ärzteschaft verurteilt werden. Wenn die Hilfe des Arztes sich bewusst und absichtlich darauf richtet, einem Menschen zu ermöglichen, sein Leben selbst zu beenden, handelt der Arzt unethisch.“ So steht es im „Handbuch der Deklarationen, Erklärungen und Entschließungen“ des Weltärztebundes von 2008. Anzumerken ist, dass der Begriff Selbstmord in Deutschland zunehmend durch Suizid ersetzt wird und Euthanasie mit Blick auf die Verbrechen in der Zeit des Nationalsozialismus, an der auch viele Ärzte beteiligt waren, in der aktuellen Sterbehilfedebatte vermieden wird.
Der Deutsche Ärztetag, die Hauptversammlung der Bundesärztekammer, positionierte sich im Mai 2011 eindeutig und im Unterschied zu den „Grundsätzen“, die die Bundesärztekammer vier Monate zuvor vorgelegt hatte. Er fasste Paragraf 16 der (Muster-)Berufsordnung (Beistand für Sterbende) so: „Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.“ Der Ärztetag sah jedoch davon ab, die „Grundsätze“ in seinem Sinne zu korrigieren. Man nahm bewusst in Kauf, dass der Beobachter sich nun aussuchen konnte, welche Haltung die Ärzteschaft zur Suizidbeihilfe einnahm. Die Verwirrung nahm noch zu, als die Landesärztekammern ihre Berufsordnungen anpassten. Zehn der siebzehn Kammern übernahmen die Empfehlung des Ärztetages zu Paragraf 16. Sieben ließen die „Hilfe zur Selbsttötung“ in ihren Berufsordnungen offen, davon verzichteten zwei sogar darauf, die Tötung auf Verlangen ausdrücklich zu verbieten. Die Abweichler verwiesen stets auf den allgemeinen Grundsatz, nach dem der Arzt Leben zu erhalten habe.
„Werkzeuge des Todes“?
Die offenkundigen Abweichungen in dieser heiklen berufsrechtlichen und berufsethischen Frage erscheinen umso misslicher, als der Deutsche Bundestag wohl noch in diesem Jahr ein Gesetz zur Sterbehilfe vorlegen wird. Damit soll der gewerblichen und der organisierten Selbsthilfe ein Riegel vorgeschoben werden. Einige Abgeordnete streben - über die Fraktionen hinweg - zudem an, auch die Beihilfe (durch Ärzte und andere) bei der Gelegenheit rechtlich abzusichern.
Da macht es sich nicht gut, wenn ausgerechnet die Ärzteschaft uneins ist. Um Einigkeit zu demonstrieren, stellten sich die siebzehn Präsidenten der Landesärztekammern am 12. Dezember vorigen Jahres geschlossen der Presse. Der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, betonte, dass es keinen „landesrechtlichen Flickenteppich“ gebe. Man sei sich einig, dass es Aufgabe der Ärzte sei, Leben zu erhalten, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen. Unterschiedliche Formulierungen in den Berufsordnungen seien Ausdruck des Föderalismus. Hinsichtlich der ärztlichen Suizidbeihilfe verfielen die Standesvertreter auf die Kompromissformel der „Grundsätze“, wonach Mitwirkung keine ärztliche Aufgabe ist.
Die von den Kammerpräsidenten wiederentdeckte Formel übernahm wenige Tage später auch der Deutsche Ethikrat. Es sah wie eine konzertierte Aktion aus. Zwischen den Organisationen gibt es in der Tat etliche personelle Querverbindungen. Für „problematisch“ hält der Ethikrat jedoch das derzeit uneinheitlich geregelte Standesrecht zur Suizidbeihilfe (vgl. „Infobrief“, Januar 2015, auf www.ethikrat.org). Die von den siebzehn Kammerpräsidenten proklamierte Einigkeit sieht er nicht. Wie diese nach Meinung des Ethikrates aussehen müsste, lässt sich seiner Stellungnahme vom 18. Dezember 2014 entnehmen. Darin gelingt es ihm, die Kompromissformel („keine ärztliche Aufgabe“) mit der Forderung nach ärztlicher Suizidbeihilfe unter einen Hut zu bekommen, wenn es heißt, „dass die Ärztekammern einheitlich zum Ausdruck bringen sollten, dass ungeachtet des Grundsatzes, dass Beihilfe zum Suizid keine ärztliche Aufgabe ist, im Widerspruch dazu stehende Gewissensentscheidungen in einem vertrauensvollen Arzt-Patient-Verhältnis bei Ausnahmesituationen respektiert werden“. Übersetzt heißt das: Die Berufsordnungen der Ärztekammern sollten die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung eines Patienten erlauben. Und zwar einheitlich. Das wäre im Sinne der Bevölkerungsmehrheit und einer - starken - Minderheit der Ärzteschaft.
Einer Allensbach-Umfrage aus 2010 zufolge lehnen zwar 61 Prozent der Ärzte den „ärztlich begleiteten Suizid“ ab. Für 37 Prozent käme er aber infrage, falls der Arzt den Patienten gut kennt, die Prognose hoffnungslos und die Schmerzbelastung extrem ist. Jeder vierte Arzt wäre sogar zur aktiven Sterbehilfe bereit, falls der Patient darum bittet. Die Ärzteschaft scheint gespalten. Die Bekundung der Standesvertretung, die Mitwirkung beim Suizid - und erst recht bei aktiver Sterbehilfe - sei keine ärztliche Aufgabe, muss somit als Ausdruck der Ratlosigkeit in einer verfahrenen Situation gewertet werden. Vielleicht sogar als Hilferuf, die Ärzteschaft aus dem Dilemma zu entlassen. Der aber wird ungehört verhallen. Denn „die Ärzte werden als am besten geeignete Werkzeuge des Todes betrachtet, da sie über das medizinische Wissen verfügen und Zugang zu geeigneten Arzneimitteln haben, mit denen ein schneller und schmerzloser Tod erreicht werden kann,“ erkannte widerstrebend schon der Weltärztebund im „Handbuch der ärztlichen Ethik“ (2005).
Hippokrates - ausgehebelt
Seit Jahren wird die Palliativmedizin als die bessere Alternative zu Sterbehilfe oder Beihilfe empfohlen. Palliativmedizin meint Schmerzlinderung („palliativ“) durch Gabe hoher, ja sehr hoher Medikamentengaben. Sie kann psychologisch, auch seelsorgerisch begleitet werden. Seit Jahren bemängeln Ärzte, die Kapazitäten reichten nicht aus, weder in der stationären noch in der ambulanten Betreuung. Zudem scheint in der Bevölkerung, aber auch bei Ärzten die Sorge verbreitet zu sein, dass Palliativmedizin nicht immer „reicht“.
Diese Sorge stand auch hinter den „Grundsätzen“ der Bundesärztekammer. Jörg-Dietrich Hoppe meinte jedenfalls, es gebe ganz selten palliativ nicht beherrschbare Schmerzzustände. In diesen Fällen könne man jedoch eine „palliative Sedierung“ einleiten. Gemeint ist eine medikamentös herbeigeführte Bewusstlosigkeit. Die Methode erfordert große Erfahrung und darf nur eingesetzt werden, wenn alle anderen therapeutischen Maßnahmen versagt haben. Sie kann missbraucht werden, indem Medikamente in der Absicht der Lebensverkürzung hoch dosiert werden. Darauf wies der Bonner Palliativmediziner Lukas Radbruch vor dem Caritasverband in Köln hin (Näheres in einer Leitlinie der Europäischen Vereinigung für Palliativ-Versorgung, an der Radbruch mitwirkte, unter www.eapcnet.eu). Der Osnabrücker Palliativmediziner Winfried Hardinghaus fasste im „Deutschen Ärzteblatt“ unlängst zusammen: „Ich habe in den zwanzig Jahren meiner palliativmedizinischen Arbeit nicht einen einzigen Patienten gehabt, dem wir nicht ein würdevolles und schmerzfreies Sterben ermöglichen konnten.“
Was ist als Nächstes zu erwarten? Dem Bundestag liegt seit Oktober 2012 ein Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Strafbarkeit einer gewerbsmäßigen Selbsttötung vor. Er löste eine ausgedehnte Debatte im Bundestag und in der Öffentlichkeit aus, nicht nur über die gewerbliche, sondern über Sterbehilfe allgemein. Das dürfte dazu führen, dass der Gesetzesinhalt erweitert wird. Doch sollte in einem solchen Gesetz nach Meinung der Bundesärztekammer wie des Ethikrates nicht zu viel geregelt werden, vor allem nicht, unter welchen Bedingungen die Beihilfe zur Selbsttötung oder sogar aktive Sterbehilfe straffrei bleiben könnte. Solches aus dem Gesetz herauszuhalten, könnte gelingen, wenn das Standesrecht einheitliche und klare Aussagen trifft. Danach sieht es aber nicht aus. Die Ärzteschaft ist dabei, sich in einer zentralen Frage ihres Berufes ins Abseits zu manövrieren. Wenn der Gesetzgeber aber von sich aus tätig wird, dann vermutlich mit einer „liberalen“ Lösung, zu der die Ärzteschaft mit ihrer Unentschiedenheit selbst beiträgt.
Bei einer gesetzlichen Regelung von Suizidbeihilfe und in der Folge vielleicht auch von aktiver Sterbehilfe müssten die Maßstäbe benannt werden, unter denen sie strafbefreiend möglich wären. Auf diese Weise entstünde zwar kein Rechtsanspruch auf Suizidbeihilfe (oder aktive Sterbehilfe), aber eine Erwartungshaltung: Was gesetzlich „erlaubt“ ist, muss irgendwo „angeboten“ werden. Der Mechanismus ist aus der Rechtsetzung zum Schwangerschaftsabbruch bekannt. Man mag sich ausmalen, in welche Konflikte zum Beispiel konfessionelle Krankenhäuser oder religiös gebundene Ärzte / Ärztinnen und Schwestern in öffentlichen Krankenhäusern geraten können.
Christen mögen sich fragen, wie ihre Überzeugungen in der Debatte über Sterbehilfe zum Ausdruck kommen. Die Presse vermeldet zwar brav, wenn die (katholische) Bischofskonferenz die aktive Sterbehilfe und die Suizidbeihilfe ablehnt und sich damit dem Zeitgeist entgegenstellt. Die passive Sterbehilfe wird hingegen für ethisch vertretbar gehalten. Hier klinkt sich die katholische Kirche in den allgemeinen Konsens ein. Die theologische Begründung - das Leben ist von Gott geschenkt, der Mensch hat deshalb keine volle Verfügungsgewalt über sein Leben - spielt außerhalb kirchlicher Kreise überhaupt keine Rolle. Religion ist eben Privatsache, während „der Gesetzgeber den unterschiedlichen Überzeugungen in der Gesellschaft Rechnung tragen (muss),“ um den Ethikrat zu zitieren. Dieser folgert daraus, dass Suizid und Beihilfe dazu im Einklang mit den Prinzipien eines freiheitlichen Verfassungsstaates stehen. „Diese schließen es aus, den Suizid abstrakt-generell als Unrecht zu bestimmen. Denn dabei würde eine allgemeine, erzwingbare Rechtspflicht zum Leben vorausgesetzt, die grundlegenden Rechtsprinzipien widerspräche. Deshalb kann auch die Hilfe zu einem frei verantwortlichen Suizid ihrerseits nicht generell als Unrecht im Rechtssinne definiert werden.“ Das ist zwar hermetisches Juristendeutsch, dürfte aber die allgemeine öffentliche Stimmung zutreffend widerspiegeln.
Die Ärzte verweisen gern auf den hippokratischen Eid, wenn nach der Berufsethik gefragt wird. Danach ist Tötung auf Verlangen oder Beihilfe zum Suizid unethisch. Zurzeit scheint die Ärzteschaft dabei zu sein, den
Eid teilweise auszuhebeln. Sie kann offenbar nicht anders.