Die moderne Medizin droht zu einem Reparaturbetrieb zu werden. Wenn sie es nicht schon längst ist. Der Patient erwartet oft, schnell „wiederhergestellt“ zu werden. Der Arzt behandelt ihn technisch perfekt, nach anerkannten Normen. Die Gesellschaft dringt darauf, dass seine Dienstleistungen zweckmäßig erbracht werden und die Ansprüche des Patienten wirtschaftlich im Rahmen bleiben. Was aber, wenn die Krankheit chronisch, die Behandlung aussichtslos und teuer wird, wenn der Kranke im Produktionsprozess stört? Wird Krankenbehandlung als Reparatur verstanden, setzt unweigerlich die Kosten-Nutzen-Rechnung ein. Die zeitaufwendige und nicht genau messbare „ärztliche Kunst“, das Verstehen des Kranken, ergründet im Gespräch und im Hinhören, geht verloren.
Mit solchen Fragen setzt sich ein Mut machendes Buch des Freiburger Medizinethikers Giovanni Maio auseinander: „Den kranken Menschen verstehen“. Am Beispiel von vier „Phänomenen des Krankseins“ - chronischer Schmerz, Krebs, Demenz, Sterben - beschreibt das Werk, wie sich die Medizin gerade jenen zuwenden muss, „die aus dem Raster einer ökonomisierten Medizin herauszufallen drohen“. Der Autor erinnert nicht nur den Arzt, die Ärztin daran, dass Zuwendung von Anfang an zur Therapie gehört. Es geht auch darum, dem Kranken zu vermitteln, dass selbst schwere Krankheit einen Kern der Hoffnung, einen Rest von Lebensbejahung enthalten kann. Wichtig für den Patienten ist es dabei, eingebettet zu sein in einen vertrauten Kreis, in den er solidarisch aufgenommen ist - so wie er ist. Denn jeder Patient hat seine Würde, auch der demente, auch der schwerst pflegebedürftige.
Suizid: wählbare Dienstleistung?
Ausführlich setzt sich Giovanni Maio mit der Auffassung auseinander, Krankheit zeuge von persönlichem Versagen. Das führt, folgt man Maio, zu einer Art Schuldspirale. Patienten mit chronischen Schmerzen fühlen sich stark unter Druck gesetzt, weil sie glauben, sie trügen Schuld an ihrer Situation und müssten sich anstrengen, um der Gesellschaft - der Krankenkasse, dem Arbeitgeber, ja selbst den Freunden - nicht mehr zur Last zu fallen. „Sie halten oft krampfhaft an der irrigen Vorstellung fest, sie könnten es irgendwie schaffen, ihren Schmerz in Schach zu halten“, erläutert Maio die Situation am Beispiel von Schmerzpatienten, „und je öfter sie in diesem Ansinnen scheitern, desto mehr schlittern sie in ein Ohnmachtsgefühl hinein.“
Der Gedanke, an einer langwierigen Krankheit schuld zu sein, kann auch hinter dem Wunsch stecken, das Leben zu beenden. Suizidgedanken setzen freilich viel früher im Leben ein. Schon in den „starken Jahren“ beginnt man, über Autonomieverluste durchs Altsein nachzudenken. „Und weil wir glauben, Autonomie bestünde darin, alles ohne Hilfe Dritter machen zu können, fixieren wir uns darauf, nur so lange leben zu wollen, wie wir autonom sind.“ Doch wahre Autonomie zeige sich darin, das Angewiesensein auf andere zu akzeptieren.
Für eine Kultur der Zuwendung
Den ärztlich assistierten Suizid „als normale Lösung“ für die Not kranker Menschen lehnt Maio indes ab. „Die ärztliche Beihilfe zur wählbaren Dienstleistung zu erklären bedeutet, die Gesellschaft von ihrer Aufgabe zu entlasten, sich gegen die Vereinsamung, Entwertung und Verzweiflung kranker Menschen zu engagieren.“ Ob Suizidbeihilfe im Einzelfall, also nicht als „Normalfall“, angezeigt sein kann, lässt Maio offen, spricht sich aber entschieden für eine „Kultur der Zuwendung, von Geliebtwerden ohne Bedingung“ aus, um Suiziden entgegenzuwirken. Die Antwort auf das Begehren nach Selbsttötung könne nur „die radikale Dynamik einer Beseitigung der Suizidgründe“ sein. Folgt man solchen Gedankengängen, dann würde sich der Staat, wenn er die Suizidbeihilfe gesetzlich regelte, aus der Verantwortung stehlen.
Giovanni Maios ärztlicher Kollege Gian Domenico Borasio sieht das etwas anders. Für eine Kultur der Zuwendung setzt er sich zwar gleichfalls nachdrücklich ein. Doch plädiert er in seinem Buch „Selbst bestimmt sterben“ einmal mehr dafür, den ärztlich assistierten Suizid auch in Deutschland gesetzlich zu regeln - wenn auch aus einem merkwürdigen Grund: Borasio glaubt nämlich, gäbe es ein solches Gesetz, würde die leidige Diskussion um die Suizidbeihilfe ein Ende haben.
Seine juristischen Darlegungen, gipfelnd in einem Gesetzesvorschlag zum ärztlich assistierten Suizid, überlagern leider die ärztlich-medizinischen. Und das entgegen der erklärten Absicht des Autors, die palliativmedizinischen Möglichkeiten, dem todkranken Patienten zu einem guten Sterben zu verhelfen, herauszustellen.
Palliativmedizin (von lateinisch pallium = Mantel, Umhang) beschäftigt sich mit der „Bemäntelung“ des Schmerzes, also der Schmerzlinderung, soweit eine ursächliche Behandlung des Schmerzes nicht mehr möglich ist. Hier ist Gian Domenico Borasio kompetent. In München leistete er Pionierarbeit, in Lausanne leitet er heute eine Palliativabteilung. Als Fachmann räumt er mit allerlei Ängsten auf. Um nur ein Beispiel zu nennen: Unter Ärzten ist die Angst immer noch verbreitet, Schmerzmittelgaben in hohen Dosen zu verabreichen, die im Nebeneffekt zu einer Lebensverkürzung führen (indirekte Sterbehilfe). Doch das ist unnötig. Laut Borasio haben aber mehrere Studien ergeben, „dass die Gabe selbst hoher Dosierungen von stark wirksamen Medikamenten wie Morphin oder Benzodiazepinen die Sterbephase nicht verkürzt“. Auch die Angst, hohe Dosen solcher Medikamente führten zu Atemnot, sei unbegründet. Im Gegenteil: Laut Borasio ist „Morphin bei Atemnot das wirksamste und gleichzeitig das sicherste Mittel“, diese zu lindern, immer vorausgesetzt, die Therapie wird korrekt durchgeführt.
Das aber scheint nicht überall gegeben zu sein. Die palliativmedizinische Aus- und Weiterbildung der Ärzte lässt zu wünschen übrig. Spezialisierte Mediziner sind noch immer rar. Einschlägige Einrichtungen, stationär wie ambulant, sind knapp. Darauf hat neulich die „Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin“ bei einer Anhörung im Bundestag hingewiesen. Demnach müssten die Kapazitäten sogar verdoppelt werden. Doch es liegt nicht nur an der möglichen Flächendeckung. Die Neigung von Ärzten und der Wunsch von Patienten, alles medizinisch Mögliche zu tun, auch wenn die Aussichten auf Lebensverlängerung, gar nicht zu reden von Besserung, minimal sind, hat nämlich nicht nur Übertherapie, sondern vor allem die zu späte Einleitung einer Palliativbehandlung zur Folge.
Eindringlich mahnt der Verfasser seine ärztlichen Kollegen, zu Beginn jeglicher Behandlung die „medizinische Indikation“ zu stellen, also das Therapieziel realistisch zu klären, und sodann zu beschreiben, wie dieses zu erreichen ist. Dabei ist der Nutzen für den Patienten mit den Belastungen durch die Therapie abzuwägen. Ist zum Beispiel eine dreimonatige Lebensverlängerung durch Chemotherapie, verglichen mit deren gravierenden Nebenwirkungen, vertretbar - zumal dann, wenn ein gleicher lebensverlängernder Effekt auch palliativmedizinisch zu erreichen wäre?
Zuhören ist wichtig, kostet aber
Solche Therapieabwägungen müssen auch im Gespräch mit dem Patienten und eventuell mit dessen Angehörigen erfolgen. Das scheitert aber häufig daran, dass dem Arzt / der Ärztin die Zeit dafür fehlt. Zudem werden die wirtschaftlichen Vorgaben, in die er / sie eingebunden ist, im Allgemeinen gering bewertet, wohingegen der Einsatz von Medizintechnik und Pharmaka hoch bewertet wird. Darüber hinaus mangelt es Ärzten nicht nur an Zeit, sondern nicht selten auch an Kenntnis und Erfahrung in der Gesprächsführung. Dabei komme es nicht allein aufs „Sprechen“ an, so Borasio, sondern vor allem auf das „Zuhören“. „Die Medizin der Zukunft wird eine hörende sein, oder sie wird nicht sein“, fasst Borasio seine Philosophie zusammen.
Im offenen Dialog und rechtzeitig schmerzlindernd behandelt, wird der Patient auch eher selbstbestimmt entscheiden können. Die Selbstbestimmung des Patienten wird in der derzeitigen Diskussion über die Sterbehilfe gerne bemüht, um den ärztlich begleiteten Suizid zu begründen. Das aber ist nach Gian Domenico Borasio zu kurz gegriffen. Selbstbestimmung betreffe nicht nur die Entscheidung über den Zeitpunkt des Todes, sondern gehe weit darüber hinaus. Sie erstreckt sich über die gesamte letzte Phase des Lebens. Darin eröffnet sich für den gut versorgten
Patienten wie für seine Angehörigen auch Raum, um über „die letzten Dinge“ zu sprechen. Immerhin deutet der Verfasser diese Dimension an.
Hinsichtlich der Rechtslage und der damit verquickten ethischen Fragen hat sich Borasio ausweislich der Danksagung am Ende des Buches von den zwei Medizinethikern Ralf Jox aus München und Urban Wiesing aus Tübingen sowie vom Medizinrechtler Jochen Taupitz aus Mannheim beraten lassen. Sie alle setzen sich seit längerem dafür ein, die ärztliche Beihilfe zum Suizid gesetzlich zu regeln.
Der Suizid ist in Deutschland straffrei. Folglich kann auch die Beihilfe durch Angehörige nicht strafbar sein. So lautet jedenfalls die inzwischen herrschende Meinung. Voraussetzung für die Suizidbeihilfe ist, dass der Suizidwillige die Tatherrschaft behält. Wo das nicht der Fall ist, würde aus dem Suizid eine Tötung auf Verlangen, wenn nicht gar Schlimmeres.
Rechtslage und Gesetzespläne
Komplizierter ist die Rolle des Arztes. Er darf zwar das Mittel zum Suizid vorbereiten, vielleicht sogar die entsprechende Infusion legen. Er darf das Mittel aber nicht selbst verabreichen und die Infusion nicht zum Laufen bringen. Ja, er sollte nicht einmal im Raum bleiben, während der Patient den Suizid (selbstständig, folgt man der Rechtslage!) ausführt. Bliebe der Arzt beim Sterben dabei, würde er es riskieren, wegen unterlassener Hilfeleistung belangt zu werden. Man mag bezweifeln, ob in der Praxis immer so spitzfindig verfahren wird. Verlässliche Angaben dazu gibt es nicht.
Als Lösung schlagen Gian Domenico Borasio und seine Mitstreiter eine gesetzliche Regelung vor, die dem Arzt die Suizidbeihilfe und die persönliche Begleitung des Patienten bis zum Tode förmlich erlaubt. Borasio besteht aber darauf, es müsse bei der Beihilfe bleiben. Tötung auf Verlangen müsse weiterhin strafbar sein. Die Tatherrschaft müsse bis zum Ende beim Patienten liegen. Wie handlungsunfähige Patienten diese jedoch behalten können, weiß auch der Autor nicht so recht. Er schlägt eine komplizierte Apparatur vor, die der Patient notfalls durch Lidschlag in Gang setzen könne. Wer aber wird die vorhalten wollen?
Die Erwartung, nach einer gesetzlichen Regelung werde die Diskussion über die Suizidbeihilfe durch Ärzte auslaufen, zeugt eher von Wunschdenken. Die Befürworter der aktiven Sterbehilfe werden keine Ruhe geben. Vor allem sind Diskussionen über die „Indikationen“ zum Suizid zu erwarten: Suizidbeihilfe auch bei psychisch Kranken, bei Dementen? Bei Kindern? Bei Menschen, die aus Lebensüberdruss ihr Leben beenden wollen?
Eine gesetzliche Regelung wird zudem den Aufbau einer eigenen Bürokratie nach sich ziehen, welche die gesetzeskonforme Handhabung überprüft. Man werfe einen Blick nach Belgien oder in die Niederlande, um zu ahnen, wie sich die Gesetzgebung entwickeln könnte.
In beiden Ländern ist Sterbehilfe durch Ärzte nicht strafbar. Man spricht ohne Scheu von Euthanasie und unterscheidet nicht nach Tötung auf Verlangen und assistiertem Suizid. Letzterer kommt relativ selten vor. Sterbewillige Patienten ziehen die aktive Sterbehilfe vor.
Die Maßstäbe für die Euthanasie gleichen sich in beiden Ländern. Ein Blick nach Belgien: Das Verfahren ist dort seit 2002 gesetzlich geregelt (Informationen auf Deutsch auf der Website der Deutschsprachigen Gemeinschaft; www.dglive.be). Patienten, die in einer medizinisch aussichtslosen Lage sind und anhaltend psychisch oder körperlich unerträglich leiden, können Sterbehilfe verlangen. In der Regel bitten sie den Hausarzt. Der zieht einen anderen, unabhängigen Kollegen hinzu. Ist der Tod nicht in absehbarer Zeit zu erwarten - das trifft insbesondere auf psychische Krankheiten zu -, wird ein dritter Arzt hinzugezogen, vorzugsweise ein Psychiater. Das Gesetz geht von der freien Willensentscheidung eines Erwachsenen oder eines für mündig erklärten Minderjährigen aus.
Seit 2013 darf Euthanasie auch bei Minderjährigen ohne Altersbegrenzung vollzogen werden, sofern sie ein gewisses Urteilsvermögen haben. Bei Kindern allerdings ist Euthanasie einzig bei körperlichen, nicht aber psychischen Leiden möglich. Der Tod aufgrund von Euthanasie muss einer eigens dafür eingerichteten „Kommission für die Kontrolle und Evaluation der Euthanasie“ gemeldet werden. Inwieweit die Meldepflicht eingehalten wird, ist jedoch umstritten. Die Kommission veröffentlicht alle zwei Jahre einen „rapport euthanasie“. Der letzte erschien 2014. Danach starben im Jahr davor 1807 Patienten durch Euthanasie, 2012 waren es 1432. Nimmt die Zahl der Todesfälle durch Euthanasie weiterhin so rasant zu wie in den letzten Jahren, dann dürften in diesem Jahr etwa 2500 zu erwarten sein.
Euthanasie wird in Belgien überwiegend positiv gesehen, jedoch unterschiedlich praktiziert, nämlich zu achtzig Prozent in Flandern, relativ selten in der französischsprachigen Wallonie. Vielleicht spielt hier das traditionelle katholische Milieu noch eine Rolle, während die niederländischsprachigen Flamen eher als pragmatisch gelten.
Von solchem Pragmatismus zeugt eine kürzlich im „British Medical Journal“ online veröffentlichte wissenschaftliche Untersuchung zu hundert psychisch kranken Patienten aus Flandern, die zwischen Oktober 2009 und Dezember 2011 Euthanasie beantragt hatten. Sie ist sehr aufschlussreich, vor allem hinsichtlich der - sehr weit gefassten - Indikationen. Die Antragsteller litten zumeist an schweren Depressionen oder Borderline-Störungen (Grenzgebiet zwischen Psychose, Neurose und Persönlichkeitsstörung), aber auch an posttraumatischen Belastungsstörungen, Schizophrenie, Essstörungen oder dem Aspergersyndrom. Nahezu jeder zweite Patient wurde nach weiteren Untersuchungen durch Spezialisten, die sich in „end-of-life matters“ (Gründe für Lebensbeendigung; so die Studie) auskennen, zur Euthanasie zugelassen. Bei 35 wurde diese dann auch ausgeführt. Von den verbleibenden dreizehn begingen zwei Suizid, ohne die offizielle „Prozedur“ abzuwarten, elf verzichteten auf die Euthanasie. Von diesen erklärten acht, allein schon die Möglichkeit, notfalls Euthanasie erhalten zu können, reiche ihnen aus.
Ausgeführt wurde der Suizid mittels eines Schlafmittels. In zwanzig der 35 Fälle tat das der Hausarzt und zumeist (28 Fälle) in häuslicher Umgebung, bei dreißig Patienten waren Angehörige oder Freunde anwesend. Fünf hatten niemand bei sich außer dem Arzt. Berichtet wird auch von ruhigen Verläufen - bis auf zwei. Einmal konnten sich die Angehörigen nicht mit dem Wunsch des Patienten nach Euthanasie anfreunden. Im anderen Fall war der Arzt von der Situation seelisch überfordert.
Es fehlt die religiöse Dimension
Die Erfahrungen mit der Euthanasie in Belgien wie auch in den Niederlanden und in Luxemburg, die alle ähnliche Regelungen haben, müssten den deutschen Gesetzgeber eigentlich abschrecken. Sterbehilfe wurde bei unseren Nachbarn zur ärztlichen Dienstleistung. Sie kann beim Hausarzt abgerufen werden und wird erbracht, sobald die formalen Maßstäbe gegeben sind. Das existenzielle Erleben von Sterben, mit dem sich Religion und gerade das Christentum seit jeher abmühen, gerinnt so zum Vorgang, der in Minutenschnelle und kostengünstig durch den Fachmann erledigt wird. Und je normaler Sterbehilfe erscheint, desto häufiger wird das Angebot angenommen, siehe das belgische Beispiel.
Die religiöse Frage wird - auch in der deutschen Debatte um die Sterbehilfe - öffentlich kaum gestellt. Was nicht heißt, dass im privaten Sterben „Gott außen vor bleibt“. Wer mit Sterbenden und deren Angehörigen zusammen war, weiß, dass die Urfrage nach dem „Danach“ immer noch bewegt und in der Sterbebegleitung so behutsam wie zuversichtlich beantwortet sein will.
Gian Domenico Borasio, „Selbst bestimmt sterben. Was es bedeutet. Was uns daran hindert. Wie wir es erreichen können“ (Verlag C. H. Beck, München 2014, 206 S., 17,95 €)
Giovanni Maio, „Den kranken Menschen verstehen. Für eine Medizin der Zuwendung“ (Verlag Herder, Freiburg 2015, 223 S., 19,99 €)
Lieve Thienpont u. a., „Euthanasia requests. Procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study“ (in: British Medical Journal; Internetzugang: bmjopen-2014-007454)